如何对医疗索赔进行审计

自费医疗保险是管理少于10人的企业保险费用的一种选择。但是,如果您选择此选项,则定期进行医疗索赔审计至关重要,因为这是一个具有成本效益的解决方案。要准确审核付费声明,您需要良好的数学技能和理赔处理知识。这可能需要与一个或多个专业审计员签约,并与其一起工作。

仅仅重视通过重新计算费用来验证支付准确性的审计过程可能都是一个相对健康的员工真正需要的小企业。对于处理大型或复杂健康声明的企业,人力资源管理协会建议进行重点突出的流程审核,并重新计算费用。这有助于确保付款和用于计算付款的过程是正确的。

医疗索赔审计是衡量索赔管理员在财务,支付和程序准确性方面的表现。目标是发现导致超额付款的支付差异。这包括重复付款,支付未覆盖的服务或未执行的服务,以及在没有首先获得所需转诊的情况下为医疗专家支付费用。完整的审计还要求比较每年,每次访问或每天的福利最高限额与保险付款。

在特定时间内审核所有医疗索赔,或选择最多约250个索赔的随机样本。根据人力资源管理协会的统计,随机选择的样本必须包括该期间最低和最高的索赔。如果需要刷新记忆,请查看您与计划管理员签署的合同和保险计划。然后审查每个索赔,寻找适当的周转时间,并重新计算收费。如果您还在进行流程审查,请继续分析每个索赔以进行正确的分类和编码。

准备好完整的审计报告并与计划管理员会面。讨论审计发现的任何索赔处理错误或程序低效。为管理员设置一个提交计划的日期,以改进索赔处理并减少错误。如果索赔审计发现超额付款,请指示管理员启动收回欠您业务的任何资金。